Særligt stabiliserende forløb

Særligt stabiliserende anbringelsesforløb for unge i alderen 12 – 26 år med behov for høj normering, herunder evt. 1:1 

Unge der indskrives i særligt stabiliserende forløb med høj normering, herunder 1:1 normering, har alle problemstillinger der involverer farlig selvskade, selvmordshandlinger eller anden impuls-influeret adfærd. Dette er sammenfaldende hovedkendetegnende ved den psykiatriske diagnose emotionel ustabil personlighedsforstyrrelse, populært kaldet Borderline personlighedsforstyrrelse. Tænkning og adfærd beskrives under Frejas Haves generelle målgruppe. I forløb med særlig høj normering/1:1 kan endvidere også indskrives unge med misbrugsproblematikker, lettere udadreagerende adfærd, ikke-personfarlig kriminalitet, traumatiserede unge der har været udsat for seksuelle eller voldelige overgreb, unge der har været indskrevet i psykiatrien over længere tid m.v.

Der er en undergruppe af visiterede unge som er så ramt på deres tillid og angst for at modtage hjælp fra omsorgspersoner, at de ikke evner at indgå samarbejdende i bo-institutions behandlingen. Udfordringen er primært at turde have tillid til at modtage hjælp fra relations kompetente voksne. Sekundært er det at forholde sig til mange unge samtidigt.  Der er således krav om at etablere mange relationer samtidigt med,   at man skal overvinde egen mistro og angst for at modtage hjælp udefra.  Mange forskelligartede stimuli udefra muliggør mangeartet problematisk adfærd. Den mest problematiske konsekvens, er undgåelse af at indgå i et forpligtende fællesskab.

Relations-opbygningen vil, i første omgang, trænes i en meget kontrolleret sammenhæng, hvor der udelukkende kan fokuseres på en enkelt ung eller ganske få unge (maksimalt 3 unge på bostedet). Dette kan være nødvendigt for at starte en bo-institutionsbehandling op, hvor den unge skal indgå i en mere relationsskabende sammenhæng med andre unge.

Unge-gruppen i dette tilbud kommer fra sammenhænge hvor de kan have været i fysisk fare. De er derfor ofte særdeles traumatiserede. De kommer desuden fra sammenhænge, hvor de har oplevet alvorlige svigt fra omsorgsgivere (familie, skole eller andre boinstitutioner)

Dette betyder, at de personer der tilbyder at hjælpe i særlig grad opfattes af de unge som:

  • Individer der potentielt kan være farlige eller truende
  • individer som ikke forventes at kunne hjælpe reelt
  • Individer som nok vil svigte den unges tillid

Den unge har oftest erfaringer med pædagoger der ikke har kunnet hjælpe og som er blevet opfattet som modstandere i opbygningen af en meningsfuldt liv.

Formålet med stabiliseringen er, at den unge i første omgang føler sig sikker og opnår tillid til at de voksne, her behandlerne, kan hjælpe og støtte den unge i at begynde at sætte sig mål for sit fremtidige liv, samt blive i stand til at indgå i et almindeligt behandlingstilbud (opholdssted/bosted).

 

Faglig metode

5 trins-modellen er en model der er udviklet på opholdsstedet Frejas have.

Der er tale om et projekt, der er fagligt solidt forankret. Der er tale om et udviklingsarbejde, som er finansieret af sundhedsstyrelsen. Personalet modtager ugentlig supervision og udviklings samtaler omkring Frejas-Haves praksis ved Cand. Psych. Ph.d.. Stig Helweg-Jørgensen. Stig har 20 års erfaring med gruppen af unge med selvskade og selvmordsadfærd, da han på Psykiatrisk afdeling I Svendborg har været initiativtager til- og siden hen, gennem 18 år, været  leder af Danmarks første team for Dialektisk adfærdsterapi (DAT)  i psykiatrisk regi.

I 5 trins modellen, som er udviklet i samarbejdet er der tilføjet to ”FØR”- behandlingstrin:

Trin 1: ”at Etablere fysisk sikkerhed” og

Trin 2: ”At opbygge tillid til hjælpere/behandlerne

Aktiv behandling:

Trin 3: Efter ”før”- behandlingsdelen tilbydes hjælp med udgangspunkt i den Evidensbaserede, Dialektiske adfærdsterapi (Panos 2014)

Man træner her, at den unge kan lykkes med at mærke indre tilstande, hvilket oftest er særdeles ubehageligt for denne gruppe af unge, og noget der aktivt undlades. Dette har oftest baggrund i Traume-reaktioner

Trin 4: Når der er opnået en evne til at mærke indre sindstilstande og dvs. en bedret følelsesregulering, tilbydes der udfordringer i forhold til det at indgå i et teamarbejde med andre personer

Efter:

Trin 5: Som en central del af behandlingen skal alt det indlærte i bo institutions sammenhæng generaliseres ud af behandlingsinstitutionen og ud i verden. (Follette 2015, Kohlenberg & Tsai 1995)

Hvor Psykoterapi arbejder med selv-refleksion, følelsesregulering og relations-opbygning i en ”osteklokke, væk fra virkeligheden”, foregår den pædagogiske praksis ”i virkeligheden”. Det er reelle relationer til pædagoger der skal etableres. Disse indgår som reelle omsorgs-erstatninger.  Det er de unges barndom/ungeliv der skabes i praksis nu og her. Det er de samme elementer som i psykoterapi, der skal trænes, men det sker i en meget styret gruppe matrix hvor de behandlende personaler har høj grad af selv-refleksionsevne, relationskompetence, en styret faglighed og en bevidsthed om egen position som erstatnings-omsorgs-person.  Igennem hverdags relationer og igennem hverdagens udfordringer igangsættes problematisk adfærd og ikke mindst ”forbedret relationel adfærd” på bo institutionen.

Soloprojekternes rolle i 5 trinstilgangen

Målet med soloprojekterne er at skabe tillid og samarbejde i en simpel sammenhæng med helt enkle virkemidler. Når der er opnået en grad af samarbejde, kan selvreflektion og følelsesregulering introduceres i takt med at den unge får behov for dette.

Der er tale om en unik mulighed for at køre ”ikke behandlelige unge” ind i en behandling. At kunne få dem til at agere socialt.

Fra de evidensbaserede terapi-former bag 5-trinsmodellen er brugt følgende neden forstående elementer. Soloprojektet udgør et accelereret forløb af 5 trins modellen i forhold til dyaderelationen:

Kort sagt, der trænes tillid til enkelte voksne i en styret ramme, øges selvreflektion omkring egen adfærd i en dyade og siden i en gruppesammenhæng.

  1. a) Trin 1: Etablere fysisk sikkerhed gennem effektiv sikker adfærd, hvilket vi ved er en forudsætning for at kunne arbejde terapeutisk med traumatiserede unge. (Fisher 2022)
  2. b) Trin 2a:Der opbygges tillid til få voksne/ kontaktperson der har relevant viden at formidle
  3. c) Trin 2b Der skabes positive forventninger til at modtage relevant hjælp . Trin 2 handler om at bevæge sig i retning af etablere en ”sikker base” og en etablere en mere tryg tilknytning til relevante behandlere
  4. d) Trin 3: Der Etableres præcis kommunikation, hvilket vil indebære at man kommunikerer relevante indre og ydre observationer. Dette har store overlap mellem mindfulnessbegrebet i Dialektisk adfærdsterapi ,og til mentaliserings begrebet i mentaliserings baseret terapi. Der arbejdes målrettet med følelsesregulering i en overskuelig sammenhæng
  5. e) Trin 4: Når de unge endelig samarbejder, er der også mulighed for at skabe selvrefleksion omkring hvilke forventninger den unge har i teamsamarbejdet, med de omsorgspersoner der er til stede. Man benytter her en øget bevidsthed om egne reaktionsmønstre (Kognitiv analytisk terapi, Ryle 19XX, Mentalisering Bateman & Fonagy 19XX)
  6. f) Trin 5: Det er forventningen at den nyligt opnåede tillid, nogle gange stofafrusning, og ny motivation kan udgøre et springbræt til at yderligere behandling i en bo-institutions sammenhæng eller anden fortsættelse af forløbet. Der sigtes mod efterfølgende indslusning i en mere kompleks social sammenhæng, nu med mindre forbehold til at samarbejde med omsorgspersoner. (Callaghan 2022)

Soloprojektet er således et komprimeret forløb hvor der gives smagsprøver på hvordan den unge kan komme til at flytte sig i en mere krævende bo-institutionskontekst med flere unge.

Der er tale om et specialtilbud for de allermest udsatte unge. Vi taler om unge som ikke vil kunne indgå på almindelige vilkår i en boinstitution. Det er vores klare oplevelse at disse forløb forbereder de unge på at kunne tage skridtet videre og indgå på nye præmisser i et behandlingsforløb.

Anbefaling

Det er vores overbevisning at 5-trinsbehandlinges tilgang aktuelt gavner marginaliserede unge, herunder at tilgangen anbefales til  Frejas Haves Soloprojekt.

Stig Helweg-Jørgensen, Cand. Psych. Aut.PhD.,  Ny-Adfærd og Frans Ørsted Andersen, Cand. Psych. Ph.D. Professor, Danmarks pædagogiske universitet.

Litteratur:

Bowlby J.(1969) Attachment and Loss, Vol. 1: Attachment. Hogarth Press and the Institute of Psycho-Analysis, London

Fisher, J. (2017) Healing the Fragmented Selves of Trauma Survivors: Overcoming Internal Self-Alienation.  Routledge, 2017

Follette WC, Bonow JT.(2009)  The challenge of understanding process in clinical behavior analysis: the case of functional analytic psychotherapy. Behav Anal. 2009 Spring;32(1):135-48. doi: 10.1007/BF03392179. PMID: 22478517; PMCID: PMC2686982.

Kohlenberg, R. J., & Tsai, M. (1991). Functional analytic psychotherapy: Creating intense and curative therapeutic relationships. Plenum Press. https://doi.org/10.1007/978-0-387-70855-3

Levy, K.N. (2005) The implications of attachment theory and research for understanding borderline personality disorder , in Development and Psychopathology 17, 959–986 Cambridge University Press

Printed in the United States of America

DOI: 10.10170S0954579405050455

Panos PT, Jackson JW, Hasan O, Panos A. (2014)Meta-Analysis and Systematic Review Assessing the Efficacy of Dialectical Behavior Therapy (DBT). Res Soc Work Pract. 2014 Mar;24(2):213-223. doi: 10.1177/1049731513503047. Epub 2013 Sep 19. PMID: 30853773; PMCID: PMC6405261.

Stoffers-Winterling, J., Storebø, O., Kongerslev, M., Faltinsen, E., Todorovac, A., Sedoc Jørgensen, M., . . . Simonsen, E. (2022). Psychotherapies for borderline personality disorder: A focused systematic review and meta-analysis. The British Journal of Psychiatry, 1-15. doi:10.1192/bjp.2021.204

Zettler, H.R. (2020) Much to Do About Trauma: A Systematic Review of Existing Trauma-Informed in Treatments on Youth Violence and Recidivism Volume 19, Issue 1

https://orcid.org/0000-0003-4319-7301 haley.zettler@unt.eduView all authors and affiliations

https://doi.org/10.1177/1541204020939645